Symptom Checker e Consenso Privacy – Dott. Marco Franceschin

Symptom Checker e consenso trattamento dati

Questo Symptom Checker permette di monitorare la presenza, la frequenza, la durata e l’intensità di possibili effetti collaterali e l’uso di farmaci concomitanti. Le informazioni verranno valutate dal Dott. Marco Franceschin nell’ambito del Suo percorso di cura.

1. Dati del paziente

Nome*

Cognome*

Data di nascita* (obbligatorio ≥ 18 anni)

Email*

Data compilazione*

Peso corporeo (kg)*

Inserisci il peso in kg (usa il punto per i decimali, es. 82.5).

2. Effetti collaterali

Per ciascun effetto, indichi frequenza, durata e intensità (0 = minimo, 10 = massimo).
La frequenza è obbligatoria per tutti i sintomi, durata e intensità sono facoltative.

Nel PDF verrà calcolato automaticamente un punteggio per ogni sintomo e un indice globale di gravità (basso / moderato / elevato). Si tratta di un indicatore descrittivo, non di una diagnosi.

Effetto secondario	Frequenza*	Durata	Intensità

3. Farmaci concomitanti

Antipertensivi (indicare farmaco e dosaggio)

Gastrocinetici (es. Motilium, Plasil) – frequenza d’uso

Antidiarroici (es. Imodium, Diosmectal) – frequenza d’uso

Farmaci anti-reflusso (es. Riopan, Nexium reflux) – frequenza d’uso

Gastroprotettori (es. lansoprazolo, famotidina) – frequenza d’uso

Per pazienti diabetici (se applicabile)

Metformina – dose giornaliera

Gliclazide – dose giornaliera

Insulina – dose giornaliera e schema

4. Consenso al trattamento dei dati personali

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), i dati raccolti tramite questo Symptom Checker verranno utilizzati esclusivamente per finalità di valutazione clinica, diagnosi e follow-up nell’ambito del percorso di cura con il Dott. Marco Franceschin. Può consultare l’Informativa Privacy completa sul sito www.nutritionfitness4life.com .

Dichiaro di aver letto e compreso l’Informativa Privacy disponibile sul sito www.nutritionfitness4life.com e acconsento al trattamento dei miei dati personali e sanitari per le finalità connesse alla compilazione del presente Symptom Checker e alla gestione del mio percorso clinico.

Firma del paziente*

Firma con il mouse (PC) o con il dito (smartphone/tablet).