Diarrea dopo chirurgia bariatrica: cause, diagnosi e trattamento
La diarrea è una delle complicanze più frequenti dopo gli interventi bariatrici — in particolare dopo procedure con componente malassorbitiva come il Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) e la Diversione Biliopancreatica (BPD). Questa condizione può influenzare in modo significativo la qualità di vita del paziente, la gestione nutrizionale e l’assorbimento di vitamine e micronutrienti.
Conoscere le cause e i percorsi diagnostico-terapeutici è fondamentale per una gestione efficace nel follow-up clinico.
Perché la diarrea è così comune dopo chirurgia bariatrica?
Le modifiche anatomiche determinano cambiamenti nei tempi di transito intestinale, nella quantità di intestino assorbente disponibile e nel rapporto con enzimi digestivi e bile. A ciò si sommano nuovi pattern alimentari, cambiamenti dello stile di vita e possibili comorbidità preesistenti.
Cause principali di diarrea post-bariatrica
1. Cambiamenti alimentari
Dopo l’intervento molti pazienti consumano pasti più liquidi, meno ricchi in fibre e più facili da digerire. Prodotti “sugar-free” contenenti sorbitolo o dolcificanti possono causare diarrea osmotica.
2. Malassorbimento di carboidrati
Lattosio: deficit di lattasi comune e talvolta peggiorato dal rapido transito intestinale.
Fruttosio: presente in alimenti light e low-fat, spesso scarsamente assorbito.
Ridurre temporaneamente lattosio e fruttosio può migliorare significativamente i sintomi.
3. Malassorbimento proteico e carenze nutrizionali
In procedure come BPD o RYGB distale, una parte significativa del tenue viene esclusa, provocando:
ipoalbuminemia
malassorbimento proteico
diarrea severa
In casi gravi può rendersi necessaria nutrizione parenterale.
4. Alterazioni del microbiota e SIBO
La chirurgia influenza la composizione del microbiota.
Il SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth), comune anche nell’obesità, può contribuire a:
gonfiore
diarrea
malassorbimento
La diagnosi è difficile per l’anatomia modificata; spesso si procede con terapia empirica.
5. Infezione da C. difficile
L’uso di antibiotici, l’obesità e la chirurgia aumentano il rischio di infezione da ceppi di C. difficile. Nei pazienti bariatrici la terapia più efficace può essere vancomicina EV, perché il metronidazolo orale viene assorbito precocemente e non raggiunge il colon in concentrazioni adeguate.
6. Malassorbimento di Acidi Biliari (BAM)
La riduzione del tempo di contatto tra bile e ileo riduce il riassorbimento degli acidi biliari → diarrea secretoria.
La terapia efficace è colestiramina.
7. Insufficienza pancreatica esocrina (EPI)
La mancata coordinazione tra cibo ed enzimi pancreatici (che scorrono in un’ansa esclusa) genera:
steatorrea
deficit di vitamine liposolubili
diarrea grassa
La terapia richiede enzimi pancreatici, privati del rivestimento enterico per l’ambiente ipoacido del pouch.
8. Dumping syndrome
Il rapido transito del cibo nel tenue può causare sintomi precoci:
diarrea
crampi
tachicardia
sudorazione
Il trattamento è principalmente dietetico: fibre, proteine, riduzione di zuccheri semplici.
9. Malattie intestinali non diagnosticate
Morbo di Crohn
Colite ulcerosa
Celiachia
IBS
La chirurgia può “smascherare” forme subcliniche di queste patologie.
Diagnosi: perché è complessa?
L’anatomia modificata rende difficile:
raggiungere porzioni escluse dell’intestino
eseguire test standardizzati (breath test, aspirato duodenale, misurazioni dirette)
Per questo motivo molti centri adottano un approccio diagnostico-terapeutico empirico con prove mirate di:
dieta
antibiotici
enzimi pancreatici
colestiramina
probiotici
Gestione terapeutica
Il trattamento dipende dalla causa predominante e può includere:
✔ dieta mirata (riduzione zuccheri, lattosio, dolcificanti)
✔ supplementazione di fibre e proteine
✔ enzimi pancreatici
✔ antibiotici per SIBO
✔ colestiramina per BAM
✔ probiotici mirati
✔ eventuale chirurgia correttiva nei casi estremi
Un follow-up multidisciplinare (chirurgo, nutrizionista, gastroenterologo) è fondamentale.
Dr Marco Franceschin MD MSc.
Reference: Borbély YM, Osterwalder A, Kröll D, Nett PC, Inglin RA. Diarrhea after bariatric procedures: Diagnosis and therapy. World J Gastroenterol. 2017 Jul 14;23(26):4689-4700. doi: 10.3748/wjg.v23.i26.4689. PMID: 28765690; PMCID: PMC5514634.